La muerte súbita cardíaca en el deporte: ¿Podemos prevenirla?

Hola de nuevo a todos. Comentábamos ayer  que hoy continuaríamos la exposición del tema de la MUERTE SÚBITA EN EL DEPORTISTA con algo que debe de ser el motivo de vida de este blog: LA PREVENCIÓN. Y la prevención pasa también aquí por realizar un reconocimiento médico PREPARTICIPACIÓN DEPORTIVA y EVITAR AQUELLOS FACTORES DESENCADENANTES DE LA MUERTE SÚBITA CARDIOVASCULAR (diréis que qué pesada soy pero esto puede suceder con la toma de fármacos que pueden agravar patología cardiovascular preexistente o no como los anabolizantes esteroideos, estimulantes, etc… )

Por otro lado, ayer mismo salieron a la prensa los resultados del estudio KAROLA donde se pone de manifiesto que un exceso de actividad física va en detrimento de la salud cardiovascular favoreciendo factores desencadenantes de  Muerte súbita (Aprovecho para recomendar encarecidamente respetar los tiempos de recuperación)

http://www.medscape.com/viewarticle/825266?nlid=57303_2702&src=wnl_edit_dail?src=sttwit 

Sin más, vamos a repasar la PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA CARDIOVASCULAR EN EL DEPORTE

Hola a todos. Hace pocos días , en la entrada previa de este blog comentábamos que la prevención por excelencia de la muerte súbita cardíaca del deportista es la realización de un reconocimiento cardiológico preparticipación deportiva. (RCPD) https://raquelblascor.wordpress.com/2014/02/10/la-muerte-subita-cardiaca-en-el-deporte-historia-de-una-muerte-anunciada/ pero ¿Cómo debemos de hacerlo?

En la prevención de la muerte súbita asociada con el deporte son imprescindibles dos hechos: el reconocimiento médico preparticipación deportiva y la instauración de los mecanismos necesarios para una resucitación cardiopulmonar y desfibrilación precoz.

Modelos de reconocimiento cardiológico preparticipación deportiva

Antes de adoptar un modelo u otro, el modelo USA o el modelo Europeo, debemos conocer en qué consisten.

El principal objetivo del reconocimiento cardiológico deportivo debe ser detectar de forma precoz aquellas patologías cardíacas capaces de constituir un riesgo de muerte súbita. Sin embargo, este es motivo de controversia en cuanto a procedimientos a realizar, su capacidad para identificar a sujetos con riesgo y su eficacia para modificar la historia.

Existen dos posiciones divergentes al respecto. Por un lado, una corriente dominante en EE.UU. que se basa en criterios de defensa de la libertad personal, y con componente económico. En el otro extremo se encuentra el modelo de reconocimiento italiano, en el que se hace obligatoria la existencia de un reconocimiento médico para la práctica de cualquier actividad

Modelo Americano

La American Heart Association (AHA) y la American Sports Medicine Association, en sus declaraciones científicas respecto al examen cardiovascular preparticipación de deportistas de competición (1) establecen la necesidad de realizar, por personal sanitario entrenado (no necesariamente médicos) un cribado de la enfermedad cardiovascular en los participantes en deportes de competición. Este debe incluir una historia personal y familiar y una exploración física diseñada para identificar las causas que pueden provocar muerte súbita.

La AHA no recomienda la realización de ECG, ecocardiograma o test de esfuerzo basándose en consideraciones de coste-eficacia y las implicaciones de resultados falsos positivos.

En atletas veteranos recomienda la realización de un test de esfuerzo únicamente en aquellos varones de 40 años y mujeres mayores de 50 años con perfil de riesgo cardiovascular moderado alto, así como mayores de 65 años o personas con síntomas sugestivos de enfermedad coronaria.

Debemos decir que la exploración física puede alertar sobre la presencia de ciertas cardiopatías, pero desgraciadamente la mayoría de los deportistas tienen una exploración normal.

Por lo tanto el modelo AHA o USA que consta básicamente de la realización con una periodicidad anual de un cuestionario de salud y una exploración física NO CONSIGUE DESCARTAR NINGUNA DE LAS 48 MUERTES SÚBITAS ACONTECIDAS COMO CONSECUENCIA DE UNA MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA y concluye en que el screening (deberíamos decir ese modelo de screening) preparticipación TIENE UN VALOR LIMITADO PARA IDENTIFICAR LAS ANOMALÍAS CARDIOVASCULARES (2)

Modelo Europeo

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) por otro lado recomienda la realización de reconocimientos en todos los deportistas jóvenes (2). A diferencia de la AHA estos necesitan ser llevados a cabo por personal médico entrenado y tener carácter bianual. El procedimiento debe, además de la realización de la historia clínica y exploración, incluir un ECG de 12 derivaciones.

La inclusión del ECG de reposo aumenta la probabilidad de identificar a aquellos sujetos de riesgo, ya que es anormal en el 95% de los casos de miocardiopatía hipertrófica y está alterado en la miocardiopatía arritmogénica en el 80%, los síndromes del QT largo, otras canalopatías y Wolff-Parkinson-White también son relativamente fáciles de identificar con el ECG.

La inclusión del ECG en el reconocimiento deportivo ha sido practicada en Italia desde el año 1982, consiguiendo identificar a sujetos de riesgo y disminuir la incidencia de MSD (3). En particular en el caso de miocardiopatía hipertrófica los pacientes afectos fueron apartados de la práctica deportiva e incluidos en programa de seguimiento clínico sin observar ningún problema en un periodo de seguimiento de 8 años (4)

Pero no todo funciona. El ECG de reposo no tiene capacidad para detectar las anomalías de las arterias coronarias, especialmente las congénitas, pueden ser responsables del 20 % de las muertes. Además aún en el caso de ser útil en el cribado de pacientes entre 12 y 35 años, puede no ser la prueba adecuada para detectar enfermedad coronaria silente que es la responsable de las muertes por encima de los 35 años y NOS OBLIGA A LA REALIZACIÓN DE UN TEST DE ESFUERZO  

Por otro lado, me interesa destacar aquí que la realización de actividad deportiva conlleva en numerosas ocasiones cambios en el ECG no necesariamente patológicos como bradicardia sinusal, signos de hipertrofia ventricular izquierda o biventricular sin alteraciones patológicas de la repolarización, BAV de primer grado o bloqueo incompleto de rama derecha que son imprescindibles de descartar antes de anunciar una patología (lo veremos posteriormente)

Por ello, y para disminuir el número de falsos positivos la ESC establece una serie de criterios y alteraciones para intentar discriminar entre cambios fisiológicos y patológicos en deportistas

¿Qué se realiza en nuestro país?

A este respecto la FEMEDE establece una serie de criterios en un documento de Consenso (que os recomiendo leer a los más interesados) sobre la UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO EN LA PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL DEPORTISTA (5)

http://www.femede.es/documentos/119-Consenso%20ECG.pdf

Básicamente se establece la realización de un reconocimiento cardiológico preparticipación deportiva. (RCPD) y según el nivel de participación deportiva será realizado RCPD de 1^er nivel o básico o RCPD de 2º nivel o avanzado

RCPD de 1^er nivel ó básico

 Constará de:

-Historia clínica

-Exploración cardiovascular

-ECG basal o de reposo

*En el caso de que se presentara una Historia positiva por latidos irregulares y/o palpitaciones, dificultad respiratoria, mareos y desvanecimientos /o dolor torácico con el ejercicio, deberemos de pasar a realizar RCPD de 2º nivel

* En el caso de que se presentara una exploración física positiva por

1-Ruidos o soplos patológicos

-Clic sistólico: v. aortica bicúspide / prolapso mitral

-Soplos sistólicos rudos y largos: Estenosis Aórtica y Pulmonar

-Soplos diastólicos: Insuficiencia Aórtica y Pulmonar

2-Pulsos anormales

–Coartación de aorta

–Estenosis aortica severa

–Insuf. Aortica moderada-severa

–Vasculopatía

3-Anomalías osteomusculares

–Hábito marfanoide

Deberemos de pasar a realizar RCPD de 2º nivel.

RCPD de 2º nivel. Se deberá de realizar además de en los casos anteriores, en la alta competición y profesional. Consiste en:

• RCPD de 1^er nivel ó básico
•  Ecocardiograma
•  Prueba de esfuerzo máxima

 

Por lo tanto el ECG del RCPD vamos a encontrar :

-ECG normal

-Anomalías compatibles con adaptaciones cardíacas al esfuerzo

-Signos eléctricos de miocardiopatías o canalopatías

Que nos llevan a realizar, un estudio ecocardiográfico, Holter o prueba de esfuerzo

Puede que en el RCPD encontremos anomalías en la exploración (auscultación, pulsos, T/A…) que nos lleven a realizar estudio ecocardiográfico

O que hallemos anomalías en el ritmo o historia de palpitaciones que nos dirijan a demás a realizar un estudio Holter o una prueba de esfuerzo

El cronograma más adecuado a seguir sería el siguiente

Pero siempre cuatro situaciones deben de quedar muy claras:

1.     Realizar un correcto diagnóstico diferencial entre la hipertrofia ventricular fisiológica con respecto a la miocardiopatía hipertrófica

La miocardiopatía hipertrófica (MCH), es una cardiopatía producida por un crecimiento desordenado cardíaco de miocardiocitos que estructural y funcionalmente difieren totalmente de los sanos, condicionando un importante deterioro de la función ventricular del individuo. Por otro lado, el corazón del deportista clásicamente desarrolla una hipertrofia fisiológica, que no traduce otra cosa que la correcta adaptación de un corazón sano al entrenamiento. Pero en ambos casos existen ciertas similitudes diagnósticas, como la cardiomegalia radiológica y eléctrica que obligan a ser cuidadosos en extremo, en orden a descartar la MCH.

 

La frontera entre una fisiológica y una patológica es muchas veces difícil de precisar, pero si se llega a la conclusión de que se trata de una MCH, ésta constituye una contraindicación definitiva, para toda práctica deportiva. Probablemente puedan autorizarse sólo las de tiempo libre en las formas poco hipertróficas y que nunca han condicionado alteración del ritmo durante el ejercicio

Debemos recordar, que el pronóstico es incierto y que existe mayor riesgo de MS en los más jóvenes pero que los pacientes diagnosticados presentan menos MS (6)

También es destacable aquí que el uso de ciertas sustancias como los anabolizantes esteroideos favorecen el desarrollo y la aparición de esta enfermedad incluso en corazones sanos y que una vez iniciada es IRREVERSIBLE

A este colectivo de deportistas debe tenerse en cuenta no sólo los criterios electrocardiográficos y ecocardiográficos sino además funcionales tras la realización de un estudio Doppler y en el caso de duda llegar hasta el desentrenamiento del sujeto en orden a descartar y diferenciar el crecimiento miocárdico inducido por esfuerzo del producido por la patología cardíaca

2         Deportistas con arritmias: ¿Qué hacer?

Las arritmias no pueden considerarse como un “fenómeno aislado” Su repercusión depende:

*Lugar de origen

*Frecuencia: duración del “llenado diastólico”

*Función auricular

*Respuesta mecánica

*Capacidad de mantener el “gasto cardiaco”

12% de las MS ocurridas en deportistas menores de 30 años se atribuyen a síndromes arritmogénicos Las arritmias son evanescentes, imprevisibles y con periodo de latencia variable Por lo tanto, debe establecerse el riesgo potencial de aparición durante el ejercicio, descartando

1-      Si existe cardiopatía estructural (ecocardiograma)

2-      Tipo de deporte y nivel de dedicación Aparición según el nivel de dedicación (prueba de esfuerzo, holter, estudios electrofisiológicos….)

Dentro de estos cuadros los más importantes son la miocardiopatía arritmógena y las canalopatías (en las siguientes imágenes algunos datos ecocardiográficos, electrocardiográficos y de los genes involucrados con mayor frecuencia para los más interesados) 

 

En general: Ante un deportista con palpitaciones es fundamental descartar cardiopatía estructural

3         Síncope de esfuerzo. ¿Cómo manejarlo?

      Deportistas con síncope no deben participar en ningún deporte a nivel competitivo hasta determinar la causa del mismo y haya sido tratado.

       En presencia de cardiopatía de base la aptitud dependerá de la misma.

       En ausencia de cardiopatía de base la aptitud dependerá de si necesita o no tratamiento.

      La prueba de esfuerzo es la exploración más útil para valorar el síncope relacionado con el ejercicio físico.

No debemos de olvidar que el 25% de las muertes súbitas van precedidos por un síncope, por lo tanto, el síncope relacionado con el esfuerzo sugiere la necesidad de evaluación para descartar la posible cardiopatía orgánica subyacente. Siendo la ergometría la exploración recomendada para establecer en muchos casos el diagnóstico.(7)

4         Deportistas veteranos. ¿Algún criterio especial?

No olvidemos de la principal causa de Muerte súbita en el individuo mayor de 35 años es la cardiopatía isquémica, de forma que será siempre la prueba de esfuerzo máxima la que nos va a llevar a un diagnóstico adecuado para descartar isquemias silentes (8,9)

Deberemos también presta atención a colectivos de deportistas en donde los factores de riesgo de ateroesclerosis puedan estar incrementados por sustancias de uso común o esporádico (aumento severo del volumen plasmático por uso de EPO, Hbs sintéticas,  transfusiones, etc..) o elevación de la tensión arterial o alteraciones del perfil lipídico (uso de anabolizantes esteroideos) en cuyo caso el riesgo de muerte súbita por isquemia se eleva y adelanta su aparición (10)

Repercusión mediática

Marc-Vivien Foé, Chaswe Nsofwa, Dani Jarque, Antonio Puerta….La muerte de estos jugadores marcó, sin duda un antes y un después a la hora de plantear entre los clubes las estrategias de prevención y diagnóstico y de unirse a los ya intensos esfuerzos que por parte del grupo de trabajo de cardiología deportiva del Consejo Superior de deportes (11)

Las líneas de trabajo son básicamente tres:

• Registro de muertes súbitas dependiente del Instituto de Toxicología
• Labor preventiva en reconocimientos médicos
•  Estudio de la asistencia médica en las instalaciones deportivas.

Y presentan dos objetivos básicos a cumplir:

• Regular las pruebas incluidas en los reconocimientos según la edad del deportista y el nivel de práctica deportiva
• Crear la Normativa, que tras identificar los sujetos con riesgo, permita a las Federaciones apartarlos de la competición así como adiestrar en la práctica de una RCP eficaz. Como vemos….educar, concienciar, informar

Y por último….¿Existe tratamiento?

Como ya hemos comentado un 25% de las MS vienen precedidas de un síncope y un 12% de ellas de un cuadro arritmogénico…..Ambos signos premonitorios suelen ser el resultado de una fibrilación ventricular……..fibrilación ventricular reversible en los primeros instantes de su aparición

De ahí la importancia trascendental además de en la prevención de la aparición de la MS….En el adiestramiento de los individuos implicados en la práctica deportiva en la práctica de una RCP eficaz así como en el uso de un desfibrilador automático y por supuesto en la presencia de dicho equipamiento en los polideportivos, y lugares de entrenamiento de los clubes.

Quiero aprovechar esta entrada para señalar la necesidad de extender la oferta de desfibriladores automáticos en los centros deportivos, pero SIEMPRE unido a la presencia de personal familiarizado con su uso.

En este sentido sería ideal y de hecho existen, numerosas iniciativas como la del Proyecto Salvavidas @Proyesalvavidas ( a la que se han unido los dos grandes equipos de rugby de mi ciudad el Club VRAC Quesos Entrepinares  @VRACQuesos y Hermi El Salvador @Chami_Rugby ) que ofrecen la posibilidad de formar a deportistas que participan en actividades federadas en reanimación cardiopulmonar básica.

Estamos haciendo salud, estamos dando vida, estamos salvando vidas y creo que es tarea de todos….

Sin más, cerramos el tema de la muerte súbita en el deporte. Os animo como siempre a  divulgar y difundir como ya sé que hacéis, citando fuentes. Es bueno para todos.

Quiero agradecer de nuevo la inestimable colaboración de mi buena amiga la doctora Araceli Boraita en la iconografía de esta entrada y la anterior. Vaya para ella todo mi respeto y agradecimiento. Mil gracias, Araceli

Fotografía: M.A. Santos, Web del Proyecto Salvavidas J. Guerra, A. Boraita, fuente propia

Nos vemos en la siguiente entrada donde hablaremos de Anabolizantes Esteroideos, tema interesante y muy conflictivo  Hasta entonces como siempre: ¡Feliz entreno!

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Bibliografía recomendada

1         Maron BJ et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening of cardiovascular abnormalities in competitive athletes:2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical activity and Metabolism: endorsed by the ACC Foundation. Circulation 2007; 115:1643

2         Corrado et al .Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2005) 26, 516–524

3         Corrado D et al. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593–601

4         Corrado D, Basso C, Schiavon M, et al. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998;339:364–36

5         http://www.femede.es/documentos/119-Consenso%20ECG.pdf

6         Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al.Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles.JAMA 1996;276:199–204.

7         Corrado et al. New Engl J Med 1998;339:364-69

8         Northcote RJ et al. Br Heart J 1986;55:198-203 Waller BF. Cardiovascular evaluation of athletes. Laennec Publishing 1993; 1-16

9         Maron BJ. J Am Coll cardiol 2003;41.974-80

10     Peter J. Angell, Tevfik F. Ismail, Andrew Jabbour Ventricular structure, function, and focal fibrosis in anabolic steroid users: a CMR study European Journal of Applied Physiology ( Jan 2014)

11     Boraita A. Muerte súbita y deporte. ¿Hay alguna manera de prevenirla en los deportistas?. Rev Esp Cardiol 2002;55:333-6.